門診病歷寫作：英國 v.s 台灣
來談談台灣病歷和英國病歷(門診為主)的不同。
畢業論文在第二學期初題目就差不多底定了！我選定了主題後，從上學期末就有開始看一些病歷。
台灣因健保的可近性，大多數病人也可以直接到醫學中心接受專科醫師的診治。而英國的健保系統很注重轉診，每個人都需要註冊GP(General practitioners，類似台灣家醫科)。看診時需要先預約GP，基本上不需要負擔太多費用(不過可能需要時間等待、也不見得會給藥)，但GP覺得有需要才能夠轉診到專科。除非是重大急症才會去急診，否則醫療費用會很可觀。
醫療系統的不同各有利弊。台灣人因為小病就可以去跑大醫院，造成醫療資源的浪費和排擠真正需要資源的大病，但大多數病人的問題也可以得到即時性的解決(門診急診或檢驗檢查可能需要等待，但最慢最慢一個月內可以得到一個初步的結果)。而英國健保NHS系統則是以漫長等待為人詬病。報紙上也常看到因為各種原因(尤其是公投決定脫歐之後，很多原先來自歐洲的醫療人員不足)，病人的手術或檢查可能得等上三個月或半年，還可能被取消延後。
台灣的醫療訓練也比較接近美式(很快就分成專科訓練)，而英國則是少部分的人才會成為專科醫師。
以上只是簡介一下醫療系統的不同。這篇主要是要說說病歷寫作。
台灣各大醫院的門診系統大多是以SOAP (POMR)的方式寫作病歷。也就是有幾個欄位說明病人問題(主觀)、檢查檢驗(客觀)、診斷、藥物/處置。大多數醫師因為有限的看診時間，加上英文畢竟不是母語，大多是用條列式的方式書寫。
而瀏覽了一些英國門診的病歷，因為UCLH是醫學中心，而位處於Queen Square的NHNN(National Hospital for Neurology and Neurosurgery)更是一間神經專科醫院。所以沒有初診病人，都是由其他醫院轉介過來。
打開電子病歷，看到的不是像台灣一樣分欄清楚的SOAP病歷寫作，而是一封封的信件。
這裡所謂信件，真的是會有寫著「敬愛的某某醫師：A某是一個xx歲的病人，我第一次看到他是在xx年前，他是由某某家人陪伴來看診，因為他有ooo的症狀(開始描述詳細的症狀、家族史、客觀檢查檢驗結果)，我覺得他可能是因為xxx引起的。給了他ooo的處置，但他沒有好轉，所以轉介給你希望你能夠看看他。 某某某敬上」
然後被轉介的醫師也會回信或紀錄，類似上面的信件再寫一份自己的文章，最後可能敘述「我覺得可能是ooo，我建議給予xxx治療，已經安排了xxx檢查，和病人家屬討論了ooo的(復健/預後)可能性，預計三個月後再來安排門診。」
優點是很詳盡，可以清楚看出思考邏輯，對於症狀的描述也很生動，例如「某某某在小學時發現走路有問題，走路時身體會偏向右側，而右腳比較會跛行，他發現鞋子的前方比較容易磨損，但可以獨立走半小時，之後會比較疲憊....。」
缺點則是對於我這樣非英文母語的外國人來說，每篇都需要花費時間閱讀才能找到隱藏其中的資訊。雖然大致上有一定的規則順序(先說病人主觀描述、家族史、客觀檢查...)，但每個醫師的習慣不盡相同。雖然英國醫師對於理學檢查也都有描述，但和台灣的病歷一樣，如果沒寫出來的時候，會讓人不太知道究竟是沒有異常還是沒有檢查。
整體來說，以門診病歷的詳盡程度，英國還是勝過台灣(畢竟英文描述對他們來說是小菜一碟？也有較多看診時間可以詳細詢問紀錄)，然而看了一堆病歷之後，也是會懷念起台灣病歷的重點式寫作。至少要查詢什麼資料，可以直接從某一欄位看起，不用每次都從頭瀏覽。不過以同樣的病程時間來說，台灣病人看到醫師的次數應該是比英國多非常多！(以前在台灣要作報告時，有些長期追蹤的病人可能得看個幾十筆門診紀錄，但英國追蹤同樣時間的病人了不起就十幾筆吧？)
我自認算是認真寫病歷的人了，但兩相比較之下，也還是會發現一些可以改進的部分。
至於是否要病歷中文化？其實一些無法用英文描述的部分，台灣醫師也會用中文註解，重點並不在於中文與否，病歷是醫療人員間互相溝通的文本，能否讓人看出其中的重要資訊及思路才是目的。例如前陣子某親人去看高血壓，心臟內科的醫師因為看了我之前寫的病歷注意到某個問題進而安排檢查。讓沒看過此病人的醫師了解狀況，這就是病歷發揮了功用啊！
以我個人的意見來說，台灣醫師負荷過重並不應該怪罪於「寫太多病歷」。我並不支持病歷無用論；至少我寫病歷時，偶爾會發現一些當下忽略的細節(像是某個異常檢驗值)，也可以藉此釐清思路。而詳細的病歷，當一段時間之後要研究或討論時，也才有辦法從中獲取有用的資訊。英國醫師的病歷內容也沒有比較少啊！然而，其他雜務/業務量太多，壓縮到能夠好好看病人、思考病人問題並紀錄的時間，才是台灣醫療現況的問題。
畢業論文在第二學期初題目就差不多底定了！我選定了主題後，從上學期末就有開始看一些病歷。
台灣因健保的可近性，大多數病人也可以直接到醫學中心接受專科醫師的診治。而英國的健保系統很注重轉診，每個人都需要註冊GP(General practitioners，類似台灣家醫科)。看診時需要先預約GP，基本上不需要負擔太多費用(不過可能需要時間等待、也不見得會給藥)，但GP覺得有需要才能夠轉診到專科。除非是重大急症才會去急診，否則醫療費用會很可觀。
醫療系統的不同各有利弊。台灣人因為小病就可以去跑大醫院，造成醫療資源的浪費和排擠真正需要資源的大病，但大多數病人的問題也可以得到即時性的解決(門診急診或檢驗檢查可能需要等待，但最慢最慢一個月內可以得到一個初步的結果)。而英國健保NHS系統則是以漫長等待為人詬病。報紙上也常看到因為各種原因(尤其是公投決定脫歐之後，很多原先來自歐洲的醫療人員不足)，病人的手術或檢查可能得等上三個月或半年，還可能被取消延後。
台灣的醫療訓練也比較接近美式(很快就分成專科訓練)，而英國則是少部分的人才會成為專科醫師。
以上只是簡介一下醫療系統的不同。這篇主要是要說說病歷寫作。
台灣各大醫院的門診系統大多是以SOAP (POMR)的方式寫作病歷。也就是有幾個欄位說明病人問題(主觀)、檢查檢驗(客觀)、診斷、藥物/處置。大多數醫師因為有限的看診時間，加上英文畢竟不是母語，大多是用條列式的方式書寫。
而瀏覽了一些英國門診的病歷，因為UCLH是醫學中心，而位處於Queen Square的NHNN(National Hospital for Neurology and Neurosurgery)更是一間神經專科醫院。所以沒有初診病人，都是由其他醫院轉介過來。
打開電子病歷，看到的不是像台灣一樣分欄清楚的SOAP病歷寫作，而是一封封的信件。
這裡所謂信件，真的是會有寫著「敬愛的某某醫師：A某是一個xx歲的病人，我第一次看到他是在xx年前，他是由某某家人陪伴來看診，因為他有ooo的症狀(開始描述詳細的症狀、家族史、客觀檢查檢驗結果)，我覺得他可能是因為xxx引起的。給了他ooo的處置，但他沒有好轉，所以轉介給你希望你能夠看看他。 某某某敬上」
然後被轉介的醫師也會回信或紀錄，類似上面的信件再寫一份自己的文章，最後可能敘述「我覺得可能是ooo，我建議給予xxx治療，已經安排了xxx檢查，和病人家屬討論了ooo的(復健/預後)可能性，預計三個月後再來安排門診。」
優點是很詳盡，可以清楚看出思考邏輯，對於症狀的描述也很生動，例如「某某某在小學時發現走路有問題，走路時身體會偏向右側，而右腳比較會跛行，他發現鞋子的前方比較容易磨損，但可以獨立走半小時，之後會比較疲憊....。」
缺點則是對於我這樣非英文母語的外國人來說，每篇都需要花費時間閱讀才能找到隱藏其中的資訊。雖然大致上有一定的規則順序(先說病人主觀描述、家族史、客觀檢查...)，但每個醫師的習慣不盡相同。雖然英國醫師對於理學檢查也都有描述，但和台灣的病歷一樣，如果沒寫出來的時候，會讓人不太知道究竟是沒有異常還是沒有檢查。
整體來說，以門診病歷的詳盡程度，英國還是勝過台灣(畢竟英文描述對他們來說是小菜一碟？也有較多看診時間可以詳細詢問紀錄)，然而看了一堆病歷之後，也是會懷念起台灣病歷的重點式寫作。至少要查詢什麼資料，可以直接從某一欄位看起，不用每次都從頭瀏覽。不過以同樣的病程時間來說，台灣病人看到醫師的次數應該是比英國多非常多！(以前在台灣要作報告時，有些長期追蹤的病人可能得看個幾十筆門診紀錄，但英國追蹤同樣時間的病人了不起就十幾筆吧？)
我自認算是認真寫病歷的人了，但兩相比較之下，也還是會發現一些可以改進的部分。
至於是否要病歷中文化？其實一些無法用英文描述的部分，台灣醫師也會用中文註解，重點並不在於中文與否，病歷是醫療人員間互相溝通的文本，能否讓人看出其中的重要資訊及思路才是目的。例如前陣子某親人去看高血壓，心臟內科的醫師因為看了我之前寫的病歷注意到某個問題進而安排檢查。讓沒看過此病人的醫師了解狀況，這就是病歷發揮了功用啊！
以我個人的意見來說，台灣醫師負荷過重並不應該怪罪於「寫太多病歷」。我並不支持病歷無用論；至少我寫病歷時，偶爾會發現一些當下忽略的細節(像是某個異常檢驗值)，也可以藉此釐清思路。而詳細的病歷，當一段時間之後要研究或討論時，也才有辦法從中獲取有用的資訊。英國醫師的病歷內容也沒有比較少啊！然而，其他雜務/業務量太多，壓縮到能夠好好看病人、思考病人問題並紀錄的時間，才是台灣醫療現況的問題。
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